見取 図
様式第1号(第6条関係)
下 道排水設備計画確認申請書 水
浦 市長 殿 添
届 年 月 日月年日 出
申 者住所 請
(ふ ) がな り
氏 名 印
電 (自 ) ・勤務先 話 宅
次 とおり申請します。 の
な お 、 こ
の のを生じた場合は、一切私責事任において処理します故は。い水設備新設等工事につて又利害関係者との間に紛争 排
1 置場所 設
2 1 2 (新 ) 3 4 共設件 すま置設置ま続置設す先 す 接 公 ま 規 私 物
3 住 務者所 義
氏 名
4 1 2 3 4 5 6 造 築 築 築 槽改化改取造種の事別 工 汲 浄 新 増 改
臨 時
5
使 1 2 3 4 ( ) 水の他の種別 水道 水戸水 用 水 井 雨 そ
6 1 2 3 4 5 公署 社 庭物の用途般ト家 パー校 建 一 ア 会 官 学
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(注 ) 意
一 ⇒ ( ) アく 家庭と。いさだてパし記を途使の、そは外以トー載 般
7 使 用 世
帯 及び人員 数
世 人 世 人 数数 帯 員 帯 員
一 ア ート家庭 般 パ
8
工 ( ) 間年間日予定でま 日 月 期 年 月 日 から 事
9 下 水 道
指 工事店名 定
指 (登 )番 第 号 定 録 号
所 在 地
商 (名 ) 電 話 号 称
様式第1号(第6条関係) 10
排 水 設 備 工 事
責 技術者名 任
登 番号 録
氏 印 名
11 有 12 有 ( ) 設 無施害し無 況状付し 貸 り 除 り
確 に関する意見等 認
受 年 年 決 年 年 日日月 日 月 日 付 月 裁 月
番 番 号 号
年
月
日 調 査 し た 結
果 、許かうょしでいよてし可でのるめ認といなが障支。 、
決 欄 裁
課 長
係 長
係 員
平面図及び縦断図
配管立図
